Заместительная гормональная терапия тестостероном: откуда столько споров?
Моника Моллика
Помимо всех прочих объяснений данного феномена, складывается впечатление, что на практике существует реальная политическая оппозиция широкому использованию тестостерона среди пожилых мужчин. Подтверждением тому может служить отчет Института Медицины, согласно которому время масштабного использования тестостерона еще не пришло и требуются дальнейшие исследования степени его эффективности. Аналогично этому, клинические рекомендации в плане применения тестостерона в терапии у пожилых мужчин Эндокринологического Общества также предельно осторожны. Но, к счастью, разработаны и другие, куда более либеральные клинические рекомендации.
Пожалуй, ни один другой аспект медицины не подвергался такому количеству нападок со стороны всевозможных "экспертов" - начиная с эндокринологов и психиатров и заканчивая хирургами-урологами и геронтологами; от различных контролирующих ведомств и фармацевтических компаний до представителей индустрии развлечений. Печальным результатом этой подлинной какофонии взглядов и мнений является разве что всеобщее замешательство, накопление неверной информации, что приносит существенный вред как врачам, так и пациентам.
Так давайте же тщательным образом изучим вопрос негативных последствий заместительной гормональной терапии (вопрос касательно применения тестостерона в период менопаузы я рассмотрю в следующей статье), а также имеющиеся научные данные, их опровергающие.
Необоснованное заявление №1
Нет достаточных данных относительно того, что применение тестостерона у пожилых мужчин может принести пользу.
Данные:
Многочисленные плацебо-контролируемые исследования продемонстрировали благотворное влияние терапии тестостероном у пожилых людей. Такого рода терапия значительно улучшает сексуальную функцию (а также либидо, эякуляторную и эректильную функции) у пожилых мужчин. Кроме того, применение тестостерона при гипогонадизме увеличивает мышечную массу, уменьшает жировую массу и улучшает силовые показатели. Есть также данные, подтверждающие, что заместительная гормональная терапия тестостероном увеличивает плотность костей у пожилых людей (и таким образом противодействуя остеопорозу), улучшает когнитивные способности (при синдроме Альцгеймера и при не-деменционных состояниях) и настроение, а также облегчает проявления депрессии.
Недавние исследования также показали, что терапия тестостероном отлично работает не только при наличии признаков дефицита андрогенов (включая эректильную дисфункцию), но также оказывает благотворное влияние на метаболические процессы и процессы контроля сахара (понижение уровня глюкозы в крови и гликир гемоглобина (HbA1c) (с 10.4 до 8.6 %), уменьшая количество жировых отложений в области живота. Эти благоприятные воздействия были замечены без каких-либо отрицательных воздействий на уровень кровяного давления, гематологические, биохимические и липидные показатели крови. Тестостерон-гель также, как показали исследования, полностью устранил проявления метаболического синдрома и улучшил показатели гликемического контроля у мужчинах со сниженными показателями тестостерона в плазме крови. Улучшение показателей гликемического контроля, чувствительности к инсулину, уровня холестерина и уменьшение абдоминального жира наглядно демонстрируют тот факт, что терапия тестостероном способствует значительному снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Довольно странно, что терапия дефицита тестостерона, вызванного «классическими» болезнями, затрагивающими гипоталамус, гипофиз, и/или тестикулы, спокойно используется врачами в течение многих десятилетий, хотя не было проведено никаких крупных многоплановых исследований, но при этом, та же терапия дефицита тестостерона, вызванного старением, является запретной темой, несмотря на наличие неопровержимых научных данных, показывающих существенную выгоду от ее использования. Создается впечатление, что врачам и контролирующим органам намного проще «впихивать» пожилым людям сомнительные препараты, которые приносят больше вреда, чем пользы, как с точки зрения повышения качества жизни, так и с точки зрения риска развития рака и наступления преждевременной смерти, чем использовать тестостерон, препарат, который не только улучшает важные показатели качества жизни и нивелирует факторы риска, но и может полностью предотвратить развитие саркопении и повышенной хрупкости костей. Он также оказывает благоприятное воздействие на общее качество жизни пациента, поддерживает его независимость в плане возможности самостоятельно передвигаться; уровень заболеваемости и смертности. Это - наглядный пример того, как «медицина авторитетов» превосходит доказательную медицину.
Необоснованное заявление №2
Тестостерон увеличивает риск развития рака простаты
Данные:
Самое популярное опасение относительно использования тестостерона – это его эффект на состояние здоровья предстательной железы. В течение многих десятилетий не вызвала возражений мысль, что тестостерон “плох для простаты”. Даже при том, что уровень простатоспецифического антигена (PSA) увеличивается в ответ на использование препаратов тестостерона, недавнее исследование показывает, что давнишний страх перед раком простаты, вызванным использованием тестостерона, не имеет научного обоснования.
Исследования показали, что развитие и рост рака простаты намного более сложный процесс, который нельзя объяснить исключительно избытком андрогенов: нестероидные гормоны (например, инсулин, лептин, глюкокортикоиды и соматотропин), генетическая восприимчивость, воспаление и факторы окружающей среды оказывают куда более существенное влияние. Далее, существует множество неясных ситуаций. Например, линии клеток рака простаты, которые, по идее, должны активизироваться за счет андрогенов, в конечном счете, оказываются подавлены ими же.
Еще одно доказательство неясных отношение между тестостероном и раком простаты заключается в том, что рак простаты развивается у пожилых людей в тот период, когда уровень тестостерона у них существенно падает. Кроме того, нет никаких достоверных доказательств того, что тестостерон коррелирует с развитием рака простаты, и проведенные ретроспективные исследования не продемонстрировали увеличение числа случаев рака простаты у мужчин, получавших терапию тестостероном.
Необоснованное заявление №3
Тестостерон увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
Другие споры разворачиваются относительно предполагаемого увеличения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при использовании терапии тестостероном. Хотя утверждение о том, что сверхвысокие дозы тестостерона, вроде тех, которые используются атлетами, приводят к развитию сердечно-сосудистых и иных заболеваний сердца, действительно верно, дело обстоит вовсе не так, когда речь заходит о терапии тестостероном с целью поднять низкий уровень тестостерона, вызванный естественными процессами старения, до нормальных показателей. Чтобы опровергнуть данный тезис, противники применения тестостерона часто указывают на исследование, которое было приостановлено, так и не будучи завершенным ввиду развития серьезных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Однако такого рода неблагоприятные последствия в данном исследовании могли быть объяснены банальной высокой предрасположенностью к развитию сердечно-сосудистых заболеваний у участников исследования.
Отрицательные воздействия терапии тестостероном включают в себя увеличение показателей гемоглобина и гематокрита (процент объема (%) эритроцитов в крови), и незначительное уменьшение ЛПВП ("хороший" холестерин). Однако, пожилые мужчины с низким тестостероном имеют низкие показатели гематокрита, а также признаки анемии (дефицита гемоглобина), таким образом, этот побочный эффект может, фактически, сыграть положительную роль. И увеличение вязкости крови, вызванное повышением уровня гематокрита, может быть нивелировано приемом рыбьего жира, в то время как снижению уровня ЛПВП могут противодействовать ограничение приема углеводов и/или ниацин (витамин B3, самый эффективный путь к увеличению уровня ЛПВП), а также умеренная физическая активность. Нужно отметить, что незначительное снижение уровня ЛПВП, прежде всего, наблюдается при внутримышечных инъекциях тестостерона, а не при использовании трансдермального геля.
Наоборот, четко зафиксировано, что низкий уровень тестостерона фактически увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. После недавнего пересмотра ортодоксальной теории эстрогена как основного защитника от сердечно-сосудистых заболеваний исследователи обратили внимание на роль андрогенов в процессе сохранения и поддержания сердечно-сосудистого здоровья. Исследования показывают, что уровень тестостерона в крови ниже у мужчин с сердечно-сосудистым заболеванием, что подтверждает идею о профилактической роли терапии тестостероном.
У пожилых мужчин и мужчин средних лет более низкий уровень тестостерона связан с инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом и диабетом, а также факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Низкий уровень тестостерона определяет предрасположенность к развитию сердечно-сосудистых соревнований, таких как инфаркт и ишемический инсульт у пожилых мужчин, и находится в прямой взаимосвязи с высокими показателями смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Рандомизированные исследования также показали, что использование тестостерона мужчинами с наличествующим заболеванием коронарных артерий может защитить от развития сердечного приступа (ишемия миокарда).
Необоснованное заявление №4
Андропаузы не существует
Данные:
В то время как андропауза, то есть постепенное снижение производства тестостерона у стареющих мужчин бесспорно существует и нуждается в медицинской коррекции, сам по себе термин «андропауза» практически не используется.
Сроки “андропаузы” или "мужской менопаузы” варьируются, потому что сама по себе продукция андрогенов полностью не прекращается, хотя термин «пауза» подразумевает именно это. Термин менопауза используется у женщин, чей репродуктивный период неизменно заканчивает отказом в работе яичников и резким прекращением производства эстрогена и соответствующими клиническими проявлениями. У мужчин, однако, снижение уровня тестостерона - постепенный процесс, и его клинические проявления развиваются медленней в течение долгого времени. Это, к сожалению, привело к тому, что многие пожилые люди игнорируют происходящие с ними изменения, считая их неизбежными и неизлечимыми результатами старения. В обзоре, составленном специалистами здравоохранения, половина авторов сообщали, что их пациенты редко или никогда не спрашивали о низком уровне тестостерона. Несколько известных ученых настоятельно рекомендовали повысить внимание к андропаузе и ее последствиям.
Термин “мужской климакс” является более адекватным, поскольку он предлагает постепенное, а не резкое снижение гормональных показателей. Термин “мужской климакс” относится к синдрому эндокринных, соматических и физиологических изменений, которые естественным образом происходят у мужчин по мере старения. Этот термин хорош тем, что он подчеркивает многоплановую природу возрастных изменений, включая возрастное уменьшение в других важных гормонах, таких как соматотропин (ГР), инсулиноподобный фактор роста 1 (ИРФ-1), дегидроэпиандростерон (DHEA) и мелатонин, не связывая природу мужского старения исключительно с уровнем тестостерона.
Андропауза была также названа некоторыми профессионалами от медицины “дефицитом андрогенов у стареющих мужчин (ADAM)”, “частичным дефицитом андрогенов у стареющих мужчин (PADAM),” или “связанным со старением дефицитом андрогенов (AAAD)”. Однако андропауза - термин, который чаще всего используется экспертами из данной области и смежных с ней специальностей, потому что этот термин имеет некоторую аналогию с термином менопаузы у женщин. В конце концов, что в имени тебе моем?
Необоснованное заявление №5
Терапия эстрогеном у женщин после менопаузы продемонстрировала плохие результаты, так что и терапия тестостероном у мужчин приведет к аналогичным последствиям
Данные:
Это заявление из области иррациональной логики и необоснованной экстраполяции.
Необоснованное заявление №6
Плохая карма: все дело в сексе
Действительность:
Терапия тестостероном является для многих «запретной темой», так как напрямую связана с получением сексуального удовольствия. Даже во времена Виагры, отношение к сексу остается смущенно-глупыми, в духе "вы только представьте, если вы дадите тестостерон старику, он может захотеть заняться сексом!!" Практика применения тестостерона у женщин сталкивается с аналогичными проблемами.
Необоснованное заявление №7
Если тестостерон будет широко применяться у пожилых пациентов, то молодежь сразу же начнет им злоупотреблять
Действительность:
Злоупотребление тестостероном будет происходить вне зависимости от того, доступен он или нет пожилым людям.
Заключение
Дефицит тестостерона у пожилых мужчин (гипогонадизм) является широко распространенным явлением (до 50% мужчин старше 50 имеют пониженный уровень свободного тестостерона по сравнению с пиковыми утренними показателями у молодых мужчин), и только небольшое число мужчин с таким диагнозом получает заместительную гормональную терапию тестостероном. В конце концов, на все нужна политическая воля. Однако очевидно, что политический климат работает против применения заместительной гормональной терапии пожилыми мужчинами, несмотря на наличие неопровержимой научной информации, поддерживающей данную практику как реальную возможность продлить период здоровой активной жизни.
